De overheid bepaalt wat er in het basispakket van uw zorgverzekeraar zit. Dus het basispakket zou bij elke verzekeraar hetzelfde moeten zijn. In het kort is het basispakket ervoor bedoeld om de kosten te dekken voor zorg van een huisarts, ziekenhuis, psychiater of apotheek.

De basisverzekering is onderdeel van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en dekt vooral curatieve zorg. Dit is zorg gericht op de genezing  en behandeling van acute en chronische lichamelijke aandoeningen. Ook valt de geestelijke gezondheidszorg onder de basisverzekering.

De Wet Langdurige Zorg (Wlz) is bedoeld voor langdurige en intensieve zorg thuis of in een zorginstelling.

1.Inhoud Basispakket in een Tabel

Hieronder ziet u een tabel met de belangrijkste zorg die wordt vergoed uit het basispakket, met daarbij vermeld het eigen risico en de eigen bijdrage.

Soort ZorgToelichtingEigen RisicoWettelijke eigen bijdrage
AnticonceptieTot 21 jaar. Bijvoorbeeld anticonceptiepil en spiraaltjeNeeNee
Audiologische zorgVerzekerden met gehoorverlies tot 18 jaarJaNee
Verzekerden van 18 jaar en ouderJa25% van de aanschafkosten
Bloedonderzoekvia huisarts of medisch specialistJaNee
BuitenlandzorgSpoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf. Vergoeding afhankelijk van polis
DieetadviesMax. 3 behandeluren per kalenderjaarJaNee
ErfelijkheidsonderzoekJaNee
ErgotherapieMax. 10 behandeluren per kalenderjaarJaNee
FysiotherapieKinderen tot 18 jaar: maximaal 18 behandelingen NeeNee
Vanaf 18 jaar: beperkte fysiotherapie en oefentherapie vanaf 21 behandeling. Eerstre 20 behandeling voor eigen rekeningJaJa
Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentieJaNee
Oefentherapie bij artrose aan heup en kniegewrichten t/m 12e behandelingJaNee
Oefentherapie bij etalagebenen t/m 37e behandelingJaJa
Oefentherapie bij COPD tot en met de 70e behandelingJa Nee
GeneesmiddelenJaAfhankelijk van vergoedingslimiet en preferentiebeleid
Geestelijke gezondheidszorgBasis GGZ zorg, Specialistische GGZ zorg en eerst 3 jaar verblijf in GGZ-instellingJaJa
Gecombineeerde leefstijlinterventieVoor mensen met overgewicht of obesitas. Gericht op gedragsveranderingNeeNee
GehandicaptenzorgGehandicapten die niet goed horen of zienJaNee
Behandeling door AVGJaNee
Herstelzorg na CoronaBepaalde paramedische zorg en dieetadvies voor herstel van ex-patiënten. JaNee
HuisartsBezoek aan huisartsNeeNee
Hulp bij overgewicht
HulpmiddelenVoor behandeling, verpleging, revalidatie, verzorging of een specifieke beperking. Geen rollatorsJaBijbetaling afhankelijk van het middel
KetenzorgZorgprogramma’s voor diabetes type 2, COPD en cardiovasculair risicomanagementNeeNee
Kortdurend verblijfKortdurend verblijf in een ziekenhuis of zorginstelling indien men vanwege een medische indicatie niet direct naar huis kan.JaNee
KraamzorgZorg tijdens en na de bevallingNeeJa, €4,50 per uur
LogeervergoedingBij opname van meerdere dagen is logeervergoeding mogelijk. Max. €75 bij drie aaneengesloten dagen. JaNee
LogopedieBehandelingen met een geneeskundig doelJaNee
Medische onderzoek / medisch specialistMedisch onderzoek op verwijzing van een arts. JaNee
MedicijnenDe meeste medicijnenJaNee, tenzij een duurder medicijn
OuderenzorgRevalidatiezorgJaNee
Behandeling door SOJaNee
Plastische chirurgiePlastische of reconstructieve chirurgie wordt vergoedt bij bepaalde medische indicaties. Cosmetische ingrepen nietJaNee
OoglidcorrectieAlleen met een medische noodzaakJaNee
Psychologische zorgBasis- en specialistische Geestelijke GezondheidszorgJaNee
RevalidatieMedisch specialistische revalidatie, oncologische revalidatie en geriatrische revalidatieJaNee
Stoppen met roken programmaNeeNee
Specialistische zorgAlle zorg met een medische noodzaakJanee
Tandheelkundige zorgKinderen tot 18 jaar: controle en behandelingen. Fluoridebehandeling voor kinderen t/m 6 jaarNeeNee
Vanaf 18 jaar: Chirurgische tandheelkundige hulp en röntgenonderzoekJaNee
Voormalige AWBZ-taken-Persoonlijke verzorging, -Behandeling zintuigelijke gehandicapten, -Palliatieve zorg, -Intensieve zorg voor kinderen
Voorwaardelijk toegelaten -Medicijn tegen SLE
-PTED
-AFT
Vruchtbaarheidsbehandelingen3 pogingen voor in-vitrofertilisatie en overige vruchtbaarheidsbehandelingenJaNee
Wijkverplegingincl. persoonsgebonden budget voor wijkverplegingNeeNee
Ziekenopname en verblijfOpname en verblijf in een ziekenhuis, GGZ-instelling of andere instelling.JaNee
ZiekenvervoerAmbulancevervoerJaNee
Ziekenvervoer met auto of openbaarJaJa
Logeervergoeding
Zwangerschaps en geboortezorgVerloskundige zorgNeeNee
KraamzorgNeeJa, bijdrage per uur

2. Inhoud basispakket zorgverzekering 2021

De inhoud van het basispakket is hieronder per soort zorg op alfabetische volgorde weergegeven. Let op dat sommige zorgverzekeraars verschillende basisverzekering aanbieden. De verschillen hebben dan te maken met de volgende punten:

  • het aantal zorgaanbieders waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten.
  • hoeveel u vergoed krijgt bij zorgverleners waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft.

De belangrijke zorgvergoedingen waaronder huisartsenzorg, spoedeisende zorg, specialistische zorg en psychologische zorg vallen in het basispakket. Ook de meeste geneesmiddelen vallen in het basispakket.

Bezoeken en consulten bij de huisarts worden vergoedt vanuit de basisverzekering. Voor extra onderzoek zoals bloedprikken kan een deel onder het eigen risico vallen.

1. Geneesmiddelen

Geneesmiddelen worden helaas niet altijd vergoed.
De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt welke medicijnen voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Alleen geneesmiddelen die zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) worden vergoed uit het basispakket.
Soms moet er een gedeelte bijbetaald worden. In dat geval geldt een vergoedingslimiet, heeft de zorgverzekeraar een preferentiebeleid of is het eigen risico van toepassing.

Een geneesmiddel is niet opgenomen in het GVS in geval van ziekterisico bij reizen, als deze gebruikt wordt voor onderzoek, de werking zo goed is als niet geregistreerde geneesmiddelen of bij homeopathische en antroposofische middelen.

2. Dieetpreparaten

Deze zijn nodig wanneer een verzekerde niet uitkomt met aangepaste normale voeding of bijzondere dieetvoeding dat gewoon in de winkel te koop is. Een vergoeding voor een dieetpreparaat krijg je wanneer de huisarts heeft vastgesteld dat je dit nodig hebt en wanneer een van de volgende situaties geldt:

  • Stofwisselingsstoornis
  • Voedselallergie
  • Resorptiestoornis
  • Ziektegerelateerde ondervoeding of risico daarop
  • Volgens de richtlijnen van de beroepsgroep is het gewenst

Voor een dieetpreparaat geldt geen eigen risico

3. Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Biedt hulp aan bij herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van psychische stoornis – valt niet onder geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan worden vergoed via huisartsenzorg. Zo nodig met ondersteuning van praktijkondersteuner GGZ.

Bij opname in een GGZ-instelling dekt de basisverzekering alle kosten tot een verblijf van 3 jaar.

Het eigen risico is hier van toepassing. Niet bij behandeling door huisarts of praktijkondersteuner GGZ.

Behandeling van angststoornissen en leerstoornissen worden niet vergoed.

4. Geriatrische revalidatiezorg

Om voor GRZ in aanmerking te komen moet bij de verzekerde volgens de regelgeving sprake zijn van;

  • kwetsbaarheid (kwetsbaar voor lichamelijke en geestelijke belasting)
  • complexe multimorbiditeit en (meerdere ziekten, stoornissen of beperkingen)
  • afgenomen leesbaarheid en trainbaarheid

Doel is om kwetsbare ouderen helpen terug te keren naar de thuissituatie. Meestal vindt GRZ plaats na een ziekenhuisopname, na een beroerte, botbreuk, nieuwe knie of heup.

GRZ is mogelijk bij verblijf in ziekenhuis of bij een acute aandoening. Wel dient vooraf een geriatrische assesment plaats te vinden. Maximale duur van de geriatrische revalidatie bedraagt 6 maanden.

5. Huisartsenzorg

Zorg die een huisarts verleent of laat verlenen waarbij hij eindverantwoordelijk is, valt in het basispakket van de zorgverzekering.

Huisartsenzorg bestaat onder andere uit de beoordeling en behandeling van medische klachten, laboratorium diagnostiek aanvragen, doorschrijven naar een ziekenhuis en voorschrijven van medicijnen.

Soms zal een huisarts samenwerken met andere zorgverleners zoals een diëtist, fysiotherapeut of een oefentherapeut. Dit wordt ketenzorg genoemd. Ketenzorg valt in het basispakket en niet onder het eigen risico.

Als je wilt stoppen met roken is de huisarts meestal het eerste aanspreekpunt. Samen met de huisarts bespreek je wat de mogelijkheden zijn. Sinds 1 januari 2020 geldt geen verplicht eigen risico voor het stoppen-met-roken programma.

Zorg die de huisarts verleent valt in het basispakket. Er geldt geen eigen risico. Voor zorg die de huisarts voorschrijft, zoals medicijnen, laboratorium diagnostiek en zorg waarnaar hij verwijst, geldt wel een eigen risico.

6. Hulpmiddelen

De zorgverzekeraar bepaalt of een hulpmiddel wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Bepalend daarvoor is of een hulpmiddel onder de functiegerichte aanpak valt en of het hulpmiddel bewezen effectief is.

Meestal zal de zorgverzekeraar voorwaarden stellen aan het vergoeden van hulpmiddelen. Vaak is toestemming nodig.

Belangrijk om te weten is dat algemeen gebruikelijke voorzieningen niet als hulpmiddel wordt beschouwt. Deze vervangen producten die algemeen verkrijgbaar zijn en min of meer bij het dagelijks leven horen.

Afhankelijk van het soort hulpmiddel kan sprake zijn van een wettelijke eigen bijdrage of een maximum vergoeding.

In de regel vallen hulpmiddelen onder het eigen risico.

We zullen de belangrijkste en meest voorkomende hier noemen zodat je weet of deze vergoed worden vanuit het basispakket.

6.1 Hulpmiddelen – Anticonceptie

Jongeren niet ouder dan 21 jaar hebben recht op een pessarium of koperhoudend spiraaltje uit het basispakket.

hulpmiddelen die in het ziekenhuis worden geplaatst vallen onder de geneeskundige zorg.

Overige middelen voor anticonceptie vallen onder geneesmiddelen. Vrouwen tot 21 jaar krijgen een vergoeding uit het basispakket.

De basisverzekering vergoedt de volgende middelen;

  • anticonceptiepil
  • evrapleister
  • implanon
  • mirenaspiraal
  • nuvaring
  • prikpil

Condooms worden niet vergoedt.

Anticonceptiemiddelen voor verzekerden tussen 18 en 21 jaar vallen onder het eigen risico.

6.2 Hulpmiddelen – Ademhalingshulpmiddel

Bij ademhalingsproblemen of een aandoening aan de longen zal een hulpmiddel voor verbeterde ademhaling of zuurstofopname nodig zijn.

Apparatuur voor verminderen van snurken valt niet onder de basisverzekering.

Alle hulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

6.3 Hulpmiddelen – Alarmeringsapparatuur

Alarmeringsapparatuur is vooral bedoeld om zelfstandig wonen weer mogelijk te maken. Als je te maken hebt met een lichamelijke beperking en je lange tijd op jezelf aangewezen bent en niet in staat bent bij nood de telefoon zelfstandig te bedienen dan kom je voor dergelijke apparatuur in aanmerking.

De zorgverzekeraar beoordeelt of je hiervoor in aanmerking komt.

Alarmeringsapparatuur valt onder het eigen risico.

6.4 Hulpmiddelen – Bewegingshulpmiddelen

Van een vergoeding kan pas sprake zijn als er sprake is van een ernstige aandoening. Denk aan orthesen (orthopedisch hulpmiddel dat een deel van het lichaam ondersteunt) zoals korsetten, orthopedisch beugelapparatuur, braces en orthopedische schoenen.

Bovenstaande hulpmiddelen kunnen onvoldoende oplossing bieden voor lopen, gebruik van handen en armen, handhaven lichaamshouding en persoonlijke verzorging.

Hulpmiddelen voor bewegen vallen onder het eigen risico.

6.5 Hulpmiddelen – Diabeteshulpmiddelen

Een verzekerde kan in aanmerking komen voor diabetes type 1 en 2 hulpmiddelen. Dit hangt af van de fase waarin de patiënt zich bevind:

  • Type 1 diabetes met insuline behandeling
  • Type 2 diabetes en bijna uitbehandeld met bloedsuiker verlagende middelen

Kosten voor vervangen van batterijen en oplaadapparatuur komen voor eigen rekening.

Diabeteshulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

6.6 Hulpmiddelen – Therapeutische elastische kousen

Je komt hiervoor in aanmerking als de aderen of lymfevaten het bloed of de lymfe niet meer goed kan transporteren. Dus functieverlies.

Steunkousen komen niet in aanmerking voor vergoeding uit de basisverzekering.

Dit hulpmiddel valt onder het eigen risico.

6.7 Hulpmiddelen – Elektrostimulators bij chronische pijn

Pleisters die werken als elektroden worden op de pijnlijke plaats geplakt en staan door middel van kabeltjes in verbinding met een apparaat.

Tijdens de proefperiode wordt de werking beoordeeld. Als deze goed werkt wordt het definitief verstrekt vanuit het basispakket.

De elektrostimulator valt onder het eigen risico.

6.8 Hulpmiddelen – Bewustzijnsstoornissen

Er is sprake van een verandering van de hersentoestand waardoor iemand niet, verminderd, vertraagd of abnormaal reageert op prikkels uit zijn omgeving.

Deze hulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

6.9 Hulpmiddelen – Hulpmiddel bij beperking in het spreken

Verzekerden met een ernstige taalstoornis of spraakstoornis die nauwelijks zelfstandig kunnen spreken komen mogelijk in aanmerking voor een hulpmiddel dat hierbij helpt.

Een algemeen gebruikt middel zoals tablet of computer komt hiervoor niet in aanmerking.

Hulpmiddelen bij het stotteren worden niet vergoed. Stemprothesen worden wel vergoed vanuit de basisverzekering.

Spraakhulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

6.10 Hulpmiddelen – Hulpmiddelen voor blinden en slechtzienden

Onder bepaalde voorwaarden kan een verzekerde met een beperkt of zonder gezichtsvermogen in aanmerking komen voor een vergoeding van een hulpmiddel in de categorie lenzen, brillen of bijzondere optische hulpmiddelen.

Voor lenzen en brillen geldt een eigen bijdrage. Voor lenzen is dit in 2020 €59 per lens die een gebruiksduur hebben van langer dan een jaar. Bij een gebruiksduur korter dan een jaar geldt een eigen bijdrage van €118 per kalenderjaar.

Voor brillenglazen geldt dezelfde eigen bijdrage. Montuur is voor eigen rekening.

Een verzekerde komt in aanmerking voor een bijzonder optisch middel als een bril of lens niet voldoende is.

Voor blinden en slechtzienden zijn er ook hulpmiddelen die gebruik maken van telecommunicatieapparatuur.

Hulpmiddelen voor blinden en slechtzienden vallen onder het eigen risico.

6.11 Hulpmiddelen – Hulpmiddelen voor hemodialyse thuis

Dergelijke hulpmiddelen vallen onder medisch-specialistische zorg. Het ziekenhuis of dialysecentrum stelt de apparatuur ter beschikking.

Hemodialyse thuis wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. De hulpmiddelen hemodialyse vallen onder het eigen risico.

6.12 Hulpmiddelen – Hulpmiddelen voor daisyspeler en daisy-software

Iemand die voor dyslexie is uitbehandeld kan in aanmerking komen voor een daisypeler. Als dit nodig is voor het volgen van onderwijs of voor het werk dan moet de aanvraag bij het UWV gedaan worden.

Hulpmiddelen voor het informatievoorziening vallen onder het eigen risico.

6.13 Hulpmiddelen – Hulpmiddelen bij incontinentie en stoma’s

Verzekerden met problemen bij het plassen (urinelozing) of ontlasting (defecatie) kunnen in aanmerking komen voor hulpmiddelen.

Kinderen tot 3 jaar komen niet in aanmerking voor vergoeding van incontinentiemateriaal. Niet zindelijk zijn tot die leeftijd is normaal.

Verzekerden vanaf 5 jaar kunnen voor een wegwerp inlegluier of wasbare inlegluier in aanmerking komen. Een verzekerde komt niet in aanmerking als alleen ’s nachts sprake is van incontinentie of kortdurende incontinentieklachten.

Beschermende onderleggers / spoelapparatuur / stomavoorziening

Als door verlies van bloed, ontstekingsvocht, urine of ontlasting dusdanige hygiënische problemen ontstaan dan kan een verzekerde voor een beschermende onderlegger in aanmerking komen.

Bij ernstige problemen met ontlasting kan de verzekerde voor spoelapparatuur in aanmerking komen.

Incontinentiehulpmiddelen en stomahulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

6.14 Hulpmiddelen voor slechthorenden en doven

Hoortoestellen en maskeerder tegen oorsuizen (tinnitus) vallen onder de basisverzekering. Een verzekerde kan voor een hoortoestel in aanmerking komen bij een gehoorverlies van min. 35dB or ernstig oorsuizen. Het is ook mogelijk een eenvoudig luisterhulp vergoed te krijgen.

Geïmplementeerde hoortoestellen vallen onder de geneeskundige zorg.

Aanvullende apparatuur voor slechthorenden voor tijdens het werk of bij het volgen van onderwijs kan ook vergoed worden.

Verzekerden van 18 jaar en ouder betalen een eigen bijdrage van 25% van de aanschafkosten. Voor kinderen tot 18 jaar geldt geen eigen bijdrage. Kosten van vervanging betaalt de verzekerde zelf.

Hulpmiddelen voor het gehoor vallen onder het eigen risico.

6.15 Hulpmiddelen voor verzorging en verpleging op bed

Verzekerden die afhankelijk zijn van verzorging en/of verpleging op bed thuis, kunnen in aanmerking komen voor hulpmiddelen.

Het kan hier gaan om een aangepast bed voor verzorging en/of verpleging op bed. Ook bijkomende hulpmiddelen die nodig zijn bij verzorging en/of verpleging van een verzekerde op bed komen in aanmerking voor vergoeding vanuit de basisverzekering.

Als het niet gaat om verzorging/verpleging op bed komt een verzekerde alleen in aanmerking voor een vergoeding als de hulpmiddelen noodzakelijk zijn voor het behoud van zelfredzaamheid.

Hulpmiddelen voor verzorging en verpleging op bed vallen onder het eigen risico.

6.16 Hulpmiddelen – infuuspompen voor toediening van geneesmiddelen

Een verzekerde heeft recht op een draagbare, uitwendige infuuspomp met toebehoren als in de thuissituatie een geneesmiddel via de bloedbaan moet worden toegediend.

Infuuspompen die gebruikt worden voor het toedienen van insuline vallen onder de diabetes hulpmiddelen.

Infuuspompen vallen onder het eigen risico.

6.17 Hulpmiddelen – Injectiespuiten of injectiepennen

Bij een aandoening waarbij langdurig gebruik nodig is zal de verzekeraar deze vergoeden. Diabetes is uitgezonderd, deze vallen onder diabeteshulpmiddelen.

Injectiespuiten of injectiepennen vallen onder het eigen risico.

6.18 Hulpmiddelen – Prothesen

Dit zijn uitwendige hulpmiddelen die een lichaamsdeel, die niet volledig ontwikkeld is of ontbreekt, geheel of gedeeltelijk vervangt. Het kan gaan om prothesen voor ledenmaten, borstprothesen, stemprothesen, pruiken, hulpmiddelen ter vervanging van de oogbol en gezichtshulpmiddelen.

Gebitsprothesen vallen onder mondzorg.

Prothesen vallen onder het eigen risico.

6.19 Hulpmiddelen – Pruiken

Als kaalheid het gevolg is van een medische aandoening dan kan de verzekerde in aanmerking komen voor een pruik uit het basispakket.

In 2020 geldt een maximale vergoeding van €443. Het verschil tussen de aanschafkosten en €443 is de eigen bijdrage. Kosten van de kapper betaalt de verzekerde zelf.

Pruiken vallen onder het eigen risico.

6.20 Hulpmiddelen – Schoenvoorzieningen

Verbandschoenen, allergeenvrije schoenen en orthopedische schoenen vallen hieronder.

Tijdelijke verbandschoenen krijgt de verzekerde zolang er geen definitieve schoen beschikbaar is.

Een verzekerde kan aanspraak maken op allgergeenvrije schoenen als de huisarts een allergie heeft vastgesteld.

Orthopedische schoenen zijn nodig als een verzekerde een aandoening of stoornis heeft die beweging moeilijk maakt.

Er geldt een eigen bijdrage voor allergeenvrije schoenen en orthopedische schoenen. De eigen bijdrage is 2019 was €127 per jaar.

Schoenvoorzieningen vallen onder het eigen risico.

6.21 Hulpmiddelen – Verbandhulpmiddelen

Bij langdurige medische behandeling van een complexe wond of ernstige littekens kan de verzekerde in aanmerking komen voor verband hulpmiddelen.

Alle smeerbare hulpmiddelen voor de behandeling van een complexe wond of ernstige littekens kunnen ook in aanmerking komen voor vergoeding uit het basispakket.

Verbandhulpmiddelen en smeerbare hulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

6.22 Hulpmiddelen – Voedingshulpmidelen

Indien een verzekerde een probleem heeft met het spijsverteringskanaal, waardoor gewone voeding niet of nauwelijks te nemen is, dan heeft de verzekerde mogelijk recht op vergoeding vanuit de basisverzekering.

Het gaat hier om bijvoorbeeld een sonde of een voedingspomp helpen.

Deze hulpmiddelen kunnen vallen onder het eigen risico.

6.23 Hulpmiddelen – Zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden

Van toepassing in situaties waarbij de verzekerde lange tijd is aangewezen op zelfmeetapparatuur door langdurig gebruik van orale antistollingsmiddelen. Of als verzekerde niet in staat is om zich te laten controleren bij de trombosedienst.

De aanspraak op zelfmeetapparatuur valt onder het eigen risico.

7. Ketenzorg

Bij chronische aandoeningen is hulp van meerdere artsen nodig. Dit is ketenzorg. Momenteel zijn er 3 programma’s van ketenzorg namelijk: diabetes type 2, vasculair risicomanagement en COPD.

Ketenzorg valt NIET onder het eigen risico.

8. Kraamzorg

Kraamzorg is de ondersteuning bij de bevallen en aan de moeder en het pasgeboren kind gedurende de kraamtijd.

Het aantal uren kraamzorg dat iemand  vergoed krijgt is minimaal 24 uur en maximaal 80 uur.

Voor kraamzorg betaalt de verzekerde een eigen bijdrage. Die eigen bijdrage voor 2020 bedraagt: voor kraamzorg €4,50 per uur, in een geboortehotel €18 per dag.

Voor ziekenhuisverblijf hoeft geen eigen bijdrage betaalt worden.

De kosten voor kraamzorg vallen NIET onder het eigen risico.

9. Medisch specialistische zorg

Deze zorg komt meestal voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking. Voor toegang tot een medisch-specialist is altijd een verwijzing van de huisarts nodig.  Ook andere artsen kunnen verwijzen naar een medisch specialist. De zorgpolis maakt duidelijk wie als verwijzer mag optreden.

Sommige medisch-specialistische behandelingen zijn uitgesloten van het basispakket:

  • sterilisatie
  • ongedaan maken van sterilisatie
  • liposuctie van de buik
  • uvuloplastiek als behandeling tegen snurken

Voor sommige behandelingen gelden specifieke voorwaarden. Dit zijn plastische chirurgie, vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, transplantatie en donatie van organen en weefsel en besnijdenis.

Voor medisch specialistische zorg geldt het eigen risico.

10. Mondzorg en tandarts

De kosten voor tandarts en mondzorg voor volwassenen vallen niet onder de basisverzekering. Voor verzekerden onder de 18 jaar worden de meeste tandartskosten wél vergoed. Deze kosten vallen niet onder het eigen risico.

Voor jongeren tot 18 jaar worden de meeste tandartskosten wél volledig vergoed. Deze kosten vallen niet onder het eigen risico. De orthodontist wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering.

De volgende behandelingen dekt de basisverzekering voor jongeren onder de 18 jaar.

  • Periodieke controle- één keer per jaar
  • een incidenteel consult
  • tandsteen verwijderen
  • fluoridebehandeling na doorbreken blijvende gebitselementen (na wisselen)
  • Verzegeling van kauwvlakken
  • Behandeling van het parodontium
  • Wortelkanaalbehandeling
  • Vullingen
  • Behandeling bij klachten over het kaakgewricht
  • Plaatjes en frameprothesen
  • kronen, bruggen en implantaten
  • Chirurgische tandheelkundige hulp, behalve implantaten
  • Röntgenonderzoek, behalve bij orthodontische hulp.

Voor volwassenen zijn de meeste behandelingen niet verzekerd. Er zijn echter een paar uitzonderingen:

  • Chirurgische tandheelkundige hulp: tandvleesbehandelingen, aanbrengen tandheelkundige implantaat en ongecompliceerde extracties
  • Röntgenonderzoek voor chirurgische tandheelkundige hulp
  • Uitneembare prothesen voor boven en/of onderkaak

De eigen bijdrage en eigen risico

  • Voor een uitneembare volledige prothese betaalt is een eigen bijdrage van 25% verschuldigd.
  • Voor een uitneembaar volledig kunstgebit of implantaat betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van 10% voor de onderkaak en 8% voor de bovenkaak.
  • De eigen bijdrage voor reparatie en overzetting van een volledig kunstgebit bedraagt 10% van de kosten

Bijzondere tandheelkundige hulp

Of een verzekerde recht heeft op bijzondere tandheelkundige hulp is afhankelijk van de ernst van de situatie. Daarbij is het maatmanbeginsel van toepassing: er wordt dan gekeken naar de situatie van de mond en hoe die zou zijn geweest met een medische behandeling.

Extreme angst

Behandeling voor extreme angst wordt vergoed vanuit het basispakket.

11. Paramedische zorg

Hieronder vallen fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtiek. Deze zorg wordt vergoed vanuit het basispakket.

De vergoeding en voorwaarden zijn verschillend.

11.1 Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar

Voor fysiotherapie en oefentherapie van aandoeningen op de chronische lijst vindt vergoeding plaats vanaf de 1e behandeling. Aantal behandelingen is beperkt.

Voor fysiotherapie of oefentherapie voor andere aandoeningen krijgen jongeren 9 behandelingen per kalenderjaar. Indien nodig nog 9 extra behandelingen.

11.2 Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar

De basisverzekering vergoedt alleen behandelingen die op de chronische lijst staan. De eerste 20 behandelingen zijn voor eigen rekening of worden betaald vanuit een eventueel aanvullende verzekering. Het aantal behandelingen is beperkt.

Naast reguliere behandelingen kunnen verzekerden in aanmerking komen voor:

  • Maximaal 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urnine-incontinentie.
  • Max. 37 behandelingen in een periode van 12 maanden bij claudicatio intermittens
  • Maximaal 12 behandelingen in een periode van 12 maanden bij artrose van heup of knie

11.3 Ergotherapie

Deze vorm van paramedische zorg wordt vergoed vanuit het basispakket.

Eigen risico

De behandeling bij een fysiotherapeut of oefentherapeut valt onder het eigen risico.

12. Logopedie

Logopedie is gericht op het herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen. De behandeling moet gericht zijn op het herstellen, verbeteren of onderhouden van het functioneren van spraak, gehoor en stemvermogen.

Een behandeling voor dyslexie, taalontwikkelingsstoornis of muziektherapie wordt niet vergoed. Deze vallen niet onder logopedische zorg.

Logopedie van onder paramedische zorg en wordt vergoed vanuit het basispakket.

Eigen risico

De kosten voor logopedie vallen onder het eigen risico.

13. Ergotherapie

Heeft als doel om de zelfredzaamheid en zelfzorgzaamheid te bevorderen of te herstellen. Maximale dekking is 10 behandeluren per kalenderjaar.

Ergotherapie valt onder paramedische zorg en wordt vergoed vanuit het basispakket.

Eigen risico

Kosten voor ergotherapie vallen onder het eigen risico.

14. Diëtiek

Diëtiek betreft voorlichting over voeding en eetgewoonten met een medisch doel. Daarnaast gaat het om het behandelen met dieettherapie gericht op het opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door voeding beïnvloedbare ziekten of klachten.

De zorgverzekeraar vergoedt maximaal 3 behandeluren per kalenderjaar.

Diëtiek valt onder paramedische zorg en wordt vergoed vanuit het basispakket.

Eigen risico

Kosten voor diëtiek vallen onder het eigen risico.

15. Verblijfskosten

Voor bepaalde geneeskundige zorg is verblijf in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of GGZ-instelling nodig. Tijdens het verblijf is de medisch-specialist verantwoordelijk.

Eerstelijnsverblijf valt onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Deze wordt vergoed wanneer het verblijf noodzakelijk is en de zorg veilig en verantwoord gegeven kan worden.

Verblijf in het ziekenhuis wordt vergoed indien het verblijf noodzakelijk is en het gaat om een geneeskundige of kaakchirurgische behandeling die onder de Zvw valt.

Vergoeding

De aanspraak op de vergoeding stopt na een opname langer dan 3 jaar.

Eigen risico

Bij alle vormen van verblijf geldt het eigen risico.

16. Verloskundige hulp

Verloskundige zorg is de zorg aan een aanstaande moeder en haar kind. De zorg wordt geleverd door een verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Het gaat om zorg vóór, tijdens en na de behandeling.

Een aantal tests kunnen vóór de bevalling gedaan worden. Als er geen medische indicatie is dan moet voor het uitvoeren van de test een eigen bijdrage betaalt worden.

Zorg tijdens en na de bevallen valt onder de verloskundige zorg. Deze kosten vallen niet onder het eigen risico. Dit geldt ook voor de kosten voor de behandeling van een aandoening na de bevalling (tot 6 weken).

Indirecte kosten van geneesmiddelen en vervoer vallen WEL onder het eigen risico.

Een bevalling in het ziekenhuis op verwijzing van een verloskundige of huisars is geen eigen bijdrage van toepassing.

17. Verpleging in de wijk

Zorg op basis van een advies van de wijkverpleegkundige wordt in de meeste gevallen vergoed vanuit het basispakket. Langdurige zorgt wordt vergoedt vanuit de Wet Langdurige Zorg.

Als de zorg wordt uitgevoerd door een verpleegkundige of verzorgende dan wordt deze zorg gedekt vanuit het basispakket. Er geldt dan geen eigen bijdrage of eigen risico.

18. Vervoer

Bij vervoer van en naar een ziekenhuis, zorgverlener of instelling kan een zorgverzekeraar de kosten vergoeden. Er geldt een eigen bijdrage per kalenderjaar en het eigen risico is van toepassing.

Ziekenvervoer

In een beperkt aantal gevallen vergoedt de verzekeraar de kosten voor het gebruik van de (eigen) auto, taxi of openbaar vervoer.

Het gaat dan om bijvoorbeeld nierdialyses, behandeling bij kanker, zeer beperkt gezichtsvermogen, complexe somatische (lichamelijke) problematiek of lichamelijke handicap voor jongeren <18 jaar of wanneer verplaatsen alleen per rolstoel mogelijk is.

Een reisbegeleider heeft mogelijk recht op een vergoeding.

Als voor 3 of meer achtereenvolgende dagen vervoer nodig is dan is er recht op een logeervergoeding van maximaal €75 per nacht.

Eigen bijdrage

Voor ziekenvervoer geldt een eigen bijdrage van €105 per kalenderjaar. Deze geldt niet voor vervoer naar een andere instelling, vervoer voor een behandeling bij een specialist.

Vervoer per ambulance

Vervoer per ambulance wordt alleen vergoed indien het vervoer naar een ziekenhuis, zorgverlener of instelling gaat om daar zorg te verlenen dat tot het basispakket hoort.

Ook vervoer naar een Wlz instelling of naar zijn woning of een andere woning om daar de nodige zorg te krijgen.

Voor personen jonger dan 18 jaar die naar een instelling voor geestelijke gezondheidszorg worden vervoerd.

Eigen risico

Het verplicht eigen risico geldt voor vervoer dat wordt vergoed uit de Zvw.

Gebruikte bronnen

www.rijksoverheid.nl
www.zorginstituut.nl